揭西县城乡居民基本医疗保险政策须知

行行走走

一、2015年度城乡居民基本医疗保险的缴费标准是多少？
根据揭府办[2014]80号文规定，2015年度全市统一城乡居民参加基本医疗保险每人每年按60元标准缴费。
二、为什么要提高城乡居民基本医疗保险缴费标准？
按照省的统一部署，在2017年之前，城乡居民医保的缴费标准每人每年不能低于90元。截止2014年9月，全省城乡医保缴费标准每人每年广州达到了800元、珠海325元、东莞326元；周边地区的潮州也达到了每人每年84元、汕尾50元（据了解2015年也将调整至70元）、河源120元、汕头120元、梅州60元，我们市是30元，全省排列最低。为此，今年全市统一将缴费标准由原来的每人每年30元提高到现在的每人每年60元。调整后，我们的缴费标准在全省仍处于较低水平。缴费标准提高后，报销待遇标准也大幅度提高。
三、2015年度城乡居民基本医疗保险的参保缴费什么时间办理？
2015年度的参保缴费时间是今年10月1日至12月10日。
四、城乡居民医保定点医疗机构有哪些？
（一）揭阳市（含本县）内定点医疗机构共30家（截至2014年9月30日止）：揭西县人民医院、揭西县第二人民医院、揭西县中医院、揭西县妇幼保健院、揭西县骨伤科医院、揭西县慢病站精神康复中心、揭西县上砂镇卫生院、揭西县五云镇卫生院、揭西县坪上镇卫生院、揭西县大溪镇卫生院、揭西县钱坑镇卫生院、揭西县灰寨镇中心卫生院、揭西县京溪园镇卫生院、揭西县塔头镇卫生院、揭西县东园镇卫生院、揭西县凤江镇卫生院、揭西县金和镇中心卫生院、揭西县南山镇卫生院、揭西县龙潭镇卫生院、揭西县良田乡卫生院、揭西县河婆镇卫生院、揭阳市人民医院、揭阳市中医院、揭阳市慈云医院、揭阳安真妇产医院、揭阳市蓝城区人民医院、普宁市人民医院、普宁华侨医院、普宁市中医院、普宁康美医院。
（二）市人力资源和社会保障局在市外确定的医疗机构共18家（截至2014年9月30日止）：广东省人民医院、中山大学附属第一医院、中山大学孙逸仙纪念医院、中山大学附属第三医院、中山大学附属第六医院、南方医科大学附属南方医院、南方医科大学附属珠江医院、南方医科大学第三附属医院、广州医科大学第一附属医院、广州医科大学第二附属医院、广州医科大学附属肿瘤医院、广州军区广州总医院、汕头市中心医院、汕头大学医学院第一附属医院、汕头大学医学院第二附属医院、汕头大学医学院附属肿瘤医院、汕头大学•香港中文大学联合国际眼科中心、潮州市中心医院。
参保人在以上定点医疗机构住院可以即时联网结算。
五、参保人住院如何申报，住院费用怎样结算？
（一）参保人就医实行住院申报制度
1、参保对象患病住院时，持本人身份证（或社保卡）原件及复印件办理住院登记手续，经接诊医生对患者本人与所持的证件核对相符后，在复印件注明“人证相符”字样，并签名确认。
2、符合计划生育政策、已领取计划生育服务证（手册）的参保产妇，需提供结婚证、计划生育服务证的原件及复印件；符合计划生育政策，确实无法提供计划生育服务证原件及复印件的，需提供村（居）委出具的符合计划生育的证明，并经乡镇（街道）计生部门加盖情况属实意见。
3、新生儿随母报销的，需提供婴儿出生证、计划生育服务证及父母亲结婚证复印件（上一年12月1日后出生的，其医疗保险待遇按母亲的待遇标准执行）。
4、入院患者属意外受伤的（非第三方责任），根据市人社局《关于印发〈揭阳市医疗保险异地就医审批登记规程（试行）等3个规程的通知〉》（揭市人社[2014]133号）文件精神，原则上转为特殊个案处理，不在各定点医疗机构实行即时联网结算。住院费用由患者先行垫付，出院后按零星报销手续申报，附加住院病历复印件、相关检查报告、村（居）委会证明等相关材料。
（二）参保人就医实行定点医疗制度
参保人必须持本人身份证（或社保卡）到定点医疗机构就医（危、急病人可先就医救治，后补办手续）。
（三）医疗费用实行联网即时结算制度
1、参保人在本市（含本县）内定点医疗机构住院的，住院费用实行联网即时结算。
2、参保人在异地定点医疗机构住院的，住院费用实行异地即时联网结算。参保人申请到异地联网即时结算医院住院,凭患者本人的身份证（或社保卡）复印件和《揭阳市医疗保险异地就医转院转诊申请表》到乡镇（街道）劳动保障事务所或县社保局城乡居民基本医疗保险股办理《揭阳市医疗保险异地就医审批登记受理回执》(简称《回执》，由医保信息系统自动生成)办理异地就医联网即时结算登记,出院时医疗保险费用实行即时结算报销。
参保人在非即时联网结算医疗机构就医，暂不实行即时报销制度。参保人申请到异地就医，范围包括联网结算、非联网结算医疗机构，均须办理转院转诊审批登记。
（1）经市内定点医院转院转诊审批登记
参保人在住院期间或到医疗机构就诊，医生建议转院治疗的，须按如下程序办理：
①必须经市内二级及二级(或视同)以上定点医院主治及主治职称以上医师初诊,根据病情需要转院转诊的,由接诊医师核对病人身份证（或社保卡）,核对无误后填写《揭阳市医疗保险异地就医转院转诊申请表》(定点医院适用),并经定点医院加具意见和盖章。
②参保人持《揭阳市医疗保险异地就医转院转诊申请表》(定点医院适用)、参保人身份证（或社保卡）复印件,到县社保局城乡居民基本医疗保险股或乡镇（街道）劳动保障事务所办理转院转诊审批登记。县社保局城乡居民基本医疗保险股或乡镇（街道）劳动保障事务所经办人员接到参保人申请,必须即时受理。符合异地就医转院转诊条件的,即时审批并在信息管理系统登记,打印《回执》并盖章，交给参保人（申请人）。
（2）须及时异地就医转院转诊审批登记
参保人须多次或诊断须及时异地就医的,按以下程序办理：
①参保人因同一种疾病已审批同意异地就医的,第二次(或以上)要求到异地同一家医院住院治疗,距离上一次转院转诊审批登记时间在半年以内的，可以不经过市内定点医院,直接凭参保人身份证（或社保卡）复印件到县社保局城乡居民基本医疗保险股或乡镇（街道）劳动保障事务所填写《揭阳市医疗保险异地就医转院转诊申请表》(经办机构适用)申请转院转诊, 县社保局城乡居民基本医疗保险股或乡镇（街道）劳动保障事务所必须审批登记，打印《回执》并盖章，交给参保人（申请人）。
②参保人能提供二级及二级(或视同)以上医院疾病诊断报告并须及时异地就医的,可以不经过市内定点医院,直接到县社保局城乡居民基本医疗保险股或乡镇（街道）劳动保障事务所申请转院转诊审批登记。审核符合条件的,填写《揭阳市医疗保险异地就医转院转诊申请表(经办机构适用)》申请转院转诊，县社保局城乡居民基本医疗保险股或乡镇（街道）劳动保障事务所必须审批登记。
（3）异地就医入院后补办审批登记
参保人因病情紧急或其它合理原因,先行到异地医院就医的,自入院之日起5天内补办异地就医审批登记。
参保人(或申请人)凭异地就医定点医院《疾病诊断证明》、住院押金单和参保人身份证（或社保卡）,到县社保局城乡居民基本医疗保险股补办转院转诊审批申请，城乡居民基本医疗保险股必须即时受理。
补办异地就医转院转诊审批登记,可以采用电话报告加传真资料的形式。采用电话报告加传真资料形式的,参保人(或申请人)必须把《疾病诊断证明》、住院押金单和参保人身份证（或社保卡）复印在同一张复印件上,填上联系人姓名和联系电话，真给县社保局城乡居民基本医疗保险股业务经办人。城乡居民基本医疗保险股业务经办人收到传真件后必须即时受理。
符合异地就医审批登记条件的, 城乡居民基本医疗保险股必须即时审批并在信息管理系统登记。打印《回执》盖章并交给参保人（或申请人)。
补办转院转诊审批登记后，城乡居民基本医疗保险股必须与异地就医医院联系,将《回执》反馈给转院转诊参保人或异地就医医院。
3、参保人异地住院未办理即时联网结算的，仍按原办法执行。
六、城乡居民基本医疗保险住院起付标准是怎样规定的？
1、本市定点医疗机构住院的起付标准：一级医院200元，二级医院300元，三级医院400元；
2、市外定点、非定点医疗机构（即属当地定点医疗机构，下同）住院的起付标准：一级医院300元,二级医院400元,三级医院600元。
七、城乡居民基本医疗保险住院报销比例是怎样规定的？
1、本市（含本县）内定点医疗机构住院的报销比例分别为:一级医院85%,二级医院70%,三级医院60%;
2、市外定点医疗机构住院(包括本市转诊)的报销比例分别为:一级医院75%,二级医院60%，三级医院50%;
3、市外非定点医疗机构住院（包括本市转诊)的报销比例分别为:一级医院65%,二级医院50%,三级医院40%;
4、参保人在本市非定点医疗机构、市外非当地定点医疗机构(即既不属本市在市外的定点医疗机构,也不属所在市的定点医疗机构,下同)住院的,其医疗费用不列入基本医疗保险基金支付范围;
5、对特殊病种(只限恶性肿瘤、透析疗法、器官移植)的医疗费用报销给予倾斜,在市内定点医疗机构住院的报销比例统一为80%;在市外定点或非定点医疗机构住院的报销比例统一为70%。
八、城乡居民基本医疗保险住院报销限额是怎样规定的？
基本医疗保险统筹基金每人年累计实际支付限额20万元,比原来8万元提高了12万元，限额内个人自付及超限额部分的医疗费用报销按大病保险制度执行。
九、参保人在保险期间超过基本医疗保险统筹基金起付标准部分该怎么办？
参保人在保险期间超过基本医疗保险统筹基金起付标准部分的医疗费用,在基本医疗保险支付待遇后,个人年度累计自付的符合基本医疗保险用药、诊疗项目范围和医疗服务设施标准的费用(包括基本医疗保险统筹基金年度累计支付限额内应由个人支付的住院费用、超过基本医疗保险统筹基金年度累计支付限颔的住院费用,以下简称“自付费用”)超过1.5万元以上的,由承保机构按以下标准赔付:
城乡居民大病保险参保人,自付费用年度累计超过1.5万元以上部分，在市内定点医疗机构住院的，由承保机构按60%比例赔付;在市外定点、非定点医疗机构住院的，由承保机构按50%比例赔付,年度累计赔付限额为10万元。
十、城乡医保基金在什么情况下不予支付？
（一）明确由工伤保险基金支付的医疗费用；
（二）交通事故（能提供公安交通管理部门出具肇事方逃逸的相关证明除外）、意外事故、医疗事故等明确由第三方负责的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）法律法规规定的其他不予支付的费用。
十一、其他
1、参保对象、程序、所需资料、缴费办法、特殊群体参保缴费等仍按原规定执行。
2、以上内容是根据揭阳市人民政府办公室《揭阳市人民政府办公室关于印发揭阳市基本医疗保险和生育保险待遇标准调整方案的通知》（揭府办[2014]80号）、市人社局《关于印发〈揭阳市医疗保险异地就医审批登记规程（试行）等3个规程的通知〉》（揭市人社[2014]133号）等有关文件编印。
揭西县人力资源和社会保障局 揭西县社会保险基金管理局
二○一四年十月十日

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